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Fecha:

Nombre del paciente:

DNI:

1. Yo, por la presente autorizo al Dr. …………..………………….. y a su equipo quirúrgico a realizar

la operación conocida como ………………………………………………………

2. La intervención mencionada me ha sido totalmente explicada por el cirujano, entendiendo la naturaleza y consecuencias de dicha intervención. Entiendo que pueden existir complicaciones imprevistas tales como: inflamación, hematoma, sangrado, trastornos de la sensibilidad nerviosa, cicatrización anormal, infección, necrosis, decoloración de la piel y otras.

3. Reconozco que durante el curso de la operación, condiciones imprevistas pueden necesitar intervenciones extras o diferentes de las acordadas anteriormente, por lo tanto autorizo y requiero que el cirujano antes nombrado, o quien él designe, realice las intervenciones que sean necesarias y deseables a su juicio profesional incluyendo procedimientos como estudios anátomo-patológicos, radiografías, transfusiones de sangre, etc. La autorización concedida se extenderá para remediar condiciones desconocidas por el cirujano en el momento de comenzar la operación.

4. Doy mi consentimiento a la administración de anestesia general aplicada por un especialista en anestesia que designe el cirujano.

5. Soy conciente que la práctica de la Medicina y la Cirugía no es una ciencia exacta y reconozco de que a pesar que el cirujano me ha informado adecuadamente del resultado deseado de la operación, acepto que escapa de las posibilidades del cirujano garantizar dichos resultados.

6. Doy mi consentimiento a ser fotografiado o filmado antes, durante y después del tratamiento, siendo este material propiedad del cirujano y podrá ser publicado en revistas científicas y/o ser expuesto con propósitos médicos educacionales.

7. Autorizo a que el cirujano o quien él designe realice las curaciones y los controles necesarios en el período postoperatorio.

8. Acepto cooperar con los cuidados postoperatorios indicados por el cirujano y su equipo, hasta poseer el alta médica definitiva.

9. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer los antecedentes clínico quirúrgicos.

Por la presente dejo constancia de haber leído y comprendido el contenido de este consentimiento.

Firma y aclaración:

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